医保新规发布!断缴不超3个月可正常享受待遇


国家医保局、财政部、国家税务总局日前联合发布的《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(下称《指导意见》)明确,因就业等个人状态变化切换参保关系,中断缴费时间超过3个月的,各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期

同时,自2021年参保年度起,全国参保信息实现互联互通、动态更新、实时查询,参保信息质量明显提升。

只能保留一个参保关系

《指导意见》首次提出重复参保的界定及处理原则,明确原则上不允许重复参保。重复参保指同一参保人重复参加同一基本医疗保险制度(制度内重复参保)或重复参加不同基本医疗保险制度(跨制度重复参保),具体表现为同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。

重复参加职工医保的,原则上保留就业地参保关系;重复参加居民医保的,原则上保留常住地参保关系;学生重复参保,原则上保留学籍地参保关系;跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)的,原则上保留职工医保参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保,保留一个可享受待遇的参保关系,暂停重复的参保关系。

重复参保不仅为多头报销骗保埋下隐患,且造成了财政资金的重复投入。此前包括湖南在内的多地已经对重复参保人员进行了清理。

断缴不超3个月缴费后可正常享受待遇

为避免参保人身份切换时出现待遇空白期,《指导意见》提出参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险的,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,且中断缴费时间不超过3个月的,缴费后即可正常享受待遇,确保参保人待遇无缝衔接。

中断缴费时间超过3个月的,各统筹区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期。

《指导意见》提出加强财政补助资金管理。除大中专学生入学当年重复参加居民医保情形外,其他重复参加居民医保的,需终止相关居民医保参保关系,并扣减重复参保当年涉及的各级财政补助资金。

跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上(含一年)、参保缴费状态正常的,在按本意见规定的原则处理后扣减重复参保当年居民医保的各级财政补助资金。

明确重点人群的参保缴费政策

《指导意见》还进一步明确了重点人群的参保缴费政策,包括建档立卡贫困人口、大中专学生(含全日制研究生)、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等。

其中,对于建档立卡贫困人口,为确保稳定脱贫,在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时,不设等待期,不受居民医保规定缴费时间限制,在参保缴费后,即可享受相应待遇,医疗保障经办机构应及时暂停原参保关系。

对于大中专学生,鼓励在学籍地参保,支持具备条件的统筹地区在确保与学生原参保地医疗保险待遇无缝衔接的前提下,将大中专学生参加居民医保的参保缴费期从学年调整为自然年度,作出调整的统筹地区学生在入学当年学籍地如发生医疗费用,采用异地就医直接结算报销费用,报销比例不受转外就医调减比例规定限制。

对于新生儿,规范参保登记,要求使用新生儿本人真实姓名和身份证明,原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记,自出生之日起发生的医疗费用均可纳入医保报销。

对于短期季节性务工人员及灵活就业人员,考虑到参保关系频繁转换,为确保待遇有效衔接,《指导意见》提出享受新参保的参保关系、暂停原参保关系(不做终止)的处理办法,保障合理待遇需求。

医保改革正加速推进

医保领域改革正稳步进行。2020年度国家医保药品目录调整工作近日正式开启。据悉,此次目录调整是首次实行企业自主申报,只要符合条件,企业均可申报。

同时,本次调整将对所有新准入目录的药品一律通过谈判或竞价的方式同步确定支付标准,有利于提升医保基金的使用效率,同时也有利于减轻患者的自付费用负担。原来目录内的“僵尸药”将被调出目录,从而为更多临床价值高的药品进入目录腾出空间。本次药品目录调整工作预计于年底前完成,争取2021年起落地执行。

施行20多年的职工医保制度也迎来了重大改革,医保个人账户改革正式文件有望尽快出台。国家医保局近日发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》明确了医保个账改革的方向,与十多年前的养老保险个人账户改革一样,选择了“做小”的路径,单位缴费不再划入个人账户之中。同时,更多的门诊费用将被纳入医保报销范围。

有报道显示,医保个人账户改革酝酿已久,改革大方向写入了医保纲领性文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之中。政府相关部门在汲取公众意见对意见征求稿进行修改之后,将会加快会签程序。根据每年医保工作的进度安排,业内预计明年1月1日将是比较合适的政策调整窗口期。

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(责任编辑:陈合群_NB12679)